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商洛学院学生赴境外交流学习项目申请表
2016-10-07 16:22  

编号:

姓    名

 

英文名

 

性    别

 

 

1寸彩色

近照

出生年月日

 

学 号

 

健康状况

 

民    族

 

出生地

 

政治面貌

 

户口所在地

 

身份证号码

 

联系电话

 

电子邮箱

 

血    型

 

详细家庭地址

 

所在院系、年级及专业

 

拟留学国家(境)及

院校留学专业及方向

 

留学

期限

 

有无欠费(请注明金额)

 

QQ号

 

学生成绩(分数)

德育素质

能力素质

文化素质

文化课排名

综合素质

专业名次

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否已有私人护照/通行证

如果是,请注明

护照号/通行证号:

签发地:

有效期:

是否有出境记录

如果是,请注明

国家或地区:

时间:      至

出境事由:

是否有拒签、退签史

如果是,请注明

国家:

时间:

地点:

获奖情况

时间:                    奖项:

 

 

 

 

 

 

父亲姓名

 

手机

 

备注

工作单位

 

职务

 

母亲姓名

 

手机

 

工作单位

 

职务

 

是否有直系亲属居住在国(境)外

 

本人保证以上所填内容真实有效,如被派遣,承诺遵守学校有关国(境)外交流学习规定,并及时完成学校分配的任务,保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规,保证在学校派出留学的期限结束后按期回校,否则本人承担相应的法律责任。

 

 

 

申请人签字:              

日期:            

  

申请人家长签字即表示已了解并已同意:学校为在校优秀学生提供赴国(境)外学习机会,申请完全自愿,学校尽力与国(境)外合作学校联系以创造良好的学习生活环境,申请人在国(境)外发生的一切事宜的责任及费用均由其本人负责,家长承诺负担申请人在国(境)外的所有费用并同意申请人出境学习。

 

 

 

申请人家长签字:              

日期:              

辅导员鉴定意见(从思想、学习、生活等方面对学生进行具体评价)

 

 

 

 

 

 

签字:        

日期:        

 

学院(系)意见

 

 

 

 

 

负责人(公章):        

                                    日期:       

        

学生处意见

 

 

 

 

负责人(公章):        

                                    日期:       

    

教务处意见

 

 

 

 

负责人(公章):                

                                    日期:  

 

发展规划与合作交流处意见:

 

 

 

 

负责人(公章):                

日期:

              

注:1.本表个人信息务必填写完整;2.请附以往成绩单等相关附件

 

商洛学院学生赴境外大学交换学习承诺书

 

 

经本人申请,所在学院推荐,学校批准,本人于       月~       月赴                 大学交换学习一年(一学期)。

为落实双方校际交流协议,保证赴          大学交换学习工作的顺利开展,本人特向学校承诺如下:

一、本次申请是经过慎重考虑的,本人对在外交换学习的利弊有清醒的认识。

二、本人已认真阅读并将严格遵守《商洛学院学生境外交流管理办法》的各项规定。

三、自报到之日起两周内,确因选课、健康等客观原因,无法完成交换学习任务,应及时向我校发展规划与合作交流处提出书面申请,待我校批准后,方可返回商洛学院继续学习。

四、未经我校批准,擅自中断访学生活;或不能按期完成规定课程和学分 (挂课、CGPA低于2.0),本人愿意赔偿赴         大学的有关培养、资助费用。

五、交换期满回校一周内,本人将向我校提交书面学习总结和照片。

 

 

承诺人:                       学 号:                          

 

     学 院:                        专 业:                                

     

日 期:                 月        

 

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