编号：
| 姓 名
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英文名
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性 别
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1寸彩色
近照
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| 出生年月日
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学 号
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健康状况
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出生地
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政治面貌
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| 户口所在地
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| 身份证号码
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联系电话
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| 电子邮箱
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血 型
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| 详细家庭地址
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| 所在院系、年级及专业
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| 拟留学国家（境）及
院校留学专业及方向
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留学
期限
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| 有无欠费（请注明金额）
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QQ号
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| 学生成绩（分数）
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| 德育素质
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能力素质
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文化素质
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文化课排名
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综合素质
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专业名次
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| 是否已有私人护照/通行证
如果是，请注明
护照号/通行证号：
签发地：
有效期：
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是否有出境记录
如果是，请注明
国家或地区：
时间： 至
出境事由：
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是否有拒签、退签史
如果是，请注明
国家：
时间：
地点：
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| 获奖情况
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| 时间： 奖项：
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| 父亲姓名
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手机
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备注
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| 工作单位
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职务
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| 母亲姓名
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手机
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| 工作单位
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职务
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| 是否有直系亲属居住在国（境）外
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| 本人保证以上所填内容真实有效，如被派遣，承诺遵守学校有关国（境）外交流学习规定，并及时完成学校分配的任务，保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。
申请人签字：
日期：
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| 申请人家长签字即表示已了解并已同意：学校为在校优秀学生提供赴国（境）外学习机会，申请完全自愿，学校尽力与国（境）外合作学校联系以创造良好的学习生活环境，申请人在国（境）外发生的一切事宜的责任及费用均由其本人负责，家长承诺负担申请人在国（境）外的所有费用并同意申请人出境学习。
申请人家长签字：
日期：
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| 辅导员鉴定意见（从思想、学习、生活等方面对学生进行具体评价）
签字：
日期：
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| 学院（系）意见
负责人（公章）：
日期：
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| 学生处意见
负责人（公章）：
日期：
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| 教务处意见
负责人（公章）：
日期：
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| 发展规划与合作交流处意见：
负责人（公章）：
日期：
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注：1.本表个人信息务必填写完整；2.请附以往成绩单等相关附件
商洛学院学生赴境外大学交换学习承诺书
经本人申请，所在学院推荐，学校批准，本人于 年 月～ 年 月赴 大学交换学习一年（一学期）。
为落实双方校际交流协议，保证赴 大学交换学习工作的顺利开展，本人特向学校承诺如下：
一、本次申请是经过慎重考虑的，本人对在外交换学习的利弊有清醒的认识。
二、本人已认真阅读并将严格遵守《商洛学院学生境外交流管理办法》的各项规定。
三、自报到之日起两周内，确因选课、健康等客观原因，无法完成交换学习任务，应及时向我校发展规划与合作交流处提出书面申请，待我校批准后，方可返回商洛学院继续学习。
四、未经我校批准，擅自中断访学生活；或不能按期完成规定课程和学分 (挂课、CGPA低于2.0),本人愿意赔偿赴 大学的有关培养、资助费用。
五、交换期满回校一周内，本人将向我校提交书面学习总结和照片。
承诺人： 学 号：
学 院： 专 业：
日 期： 年 月 日
