编号：
| 姓 名 |
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英文名 |
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性 别 |
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1寸彩色 近照 |
| 出生年月日 |
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学 号 |
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健康状况 |
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出生地 |
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政治面貌 |
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| 户口所在地 |
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| 身份证号码 |
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联系电话 |
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| 电子邮箱 |
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血 型 |
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| 详细家庭地址 |
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| 所在院系、年级及专业 |
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| 拟留学国家（境）及 院校留学专业及方向 |
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留学 期限 |
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| 有无欠费或助学金贷款（请注明） |
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金 额 |
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| 学生成绩（分数） |
| 德育素质 |
能力素质 |
文化素质 |
文化课排名 |
综合素质 |
专业名次 |
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| 是否已有私人护照/通行证 如果是，请注明 护照号/通行证号： 签发地： 有效期： |
是否有出境记录 如果是，请注明 国家或地区： 时间： 至 出境事由： |
是否有拒签、退签史 如果是，请注明 国家： 时间： 地点： |
| 本人从初中至今的简历 |
| 学校名称 |
就读时间 |
毕业时间 |
备注 |
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| 父亲姓名 |
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手机 |
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备注 |
| 工作单位 |
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职务 |
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| 母亲姓名 |
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手机 |
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| 工作单位 |
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职务 |
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| 是否有直系亲属居住在国（境）外 |
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| 本人保证以上所填内容真实有效，如被派遣，承诺遵守学校有关国（境）外交流学习规定，并及时完成学校分配的任务，保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。 申请人签字： 日期： |
| 申请人家长签字即表示已了解并已同意：学校为在校优秀学生提供赴国（境）外学习机会，申请完全自愿，学校尽力与国（境）外合作学校联系以创造良好的学习生活环境，申请人在国（境）外发生的一切事宜的责任及费用均由其本人负责，家长承诺负担申请人在国（境）外的所有费用并同意申请人出境学习。 申请人家长签字： 日期： |
| 辅导员鉴定意见（从思想、学习、生活等方面对学生进行具体评价） 签字： 日期： |
| 学院（系）意见 负责人（公章）： 日期： |
| 学生处意见 负责人（公章）： 日期： |
| 教务处意见 负责人（公章）： 日期： |
| 发展规划与合作交流处意见： 负责人（公章）： 日期： |
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注：1.本表个人信息务必填写完整；2.请附以往成绩单等相关附件
商洛学院学生赴国（境）外大学交换学习承诺书
经本人申请，所在学院推荐，学校批准，本人于年月～年月赴大学交换学习一年（一学期）。
为落实双方校际交流协议，保证赴大学交换学习工作的顺利开展，本人特向学校承诺如下：
一、本次申请是经过慎重考虑的，本人对在外交换学习的利弊有清醒的认识。
二、本人已认真阅读并将严格遵守《商洛学院学生国（境）外交流管理办法》的各项规定。
三、自报到之日起两周内，确因选课、健康等客观原因，无法完成交换学习任务，应及时向我校发展规划与合作交流处提出书面申请，待我校批准后，方可返回商洛学院继续学习。
四、未经我校批准，擅自中断访学生活，本人愿意赔偿赴大学的有关培养、资助费用。
五、交换期满回校一周内，本人将向我校提交书面的交换学习总结。
承诺人：学 号：
学 院：专 业：
日 期：年月日
